Me cabe pronunciarme desde ya ante un debate que se aproxima. En primer lugar, reconozco que soy un interesado, porque dirigí el Instituto de Neurocirugía por el sistema ADP durante los 9 años establecidos, dejando el cargo recién el 1 de octubre del año pasado. No nos fue difícil constatar que el edificio donde hoy se realiza la neurocirugía más compleja de Chile presentaba un alto grado de obsolescencia técnica y funcional para el buen desempeño de la especialidad. En efecto, medicina subestándar, como en muchos otros recintos hospitalarios en Chile. En consecuencia, durante estos últimos 5 años desarrollamos un trabajo sistemático para plantear la reposición del hospital, tarea que se ha materializado finalmente en el llamado a licitación recientemente publicado. El trabajo fue arduo y concienzudo, realizado bajo la rigurosa conducción de la Dra. María Elena Alvarado, encargada del Departamento de Desarrollo del Instituto, epidemióloga, jefa del Programa de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Así fue que llegamos a puerto, en este caso a las puertas del Ministerio de Desarrollo Social, que nos dio la recomendación técnica, y luego al Ministerio de Obras Públicas, que preparó la licitación.
Por otra parte, me veo en la obligación de aclarar otro punto antes de verter mi opinión sobre la materia, relativa al uso del mecanismo de concesiones para realizar esta y otras reposiciones hospitalarias. Y tal cosa obedece a que soy médico y un médico en estos asuntos está obligado a explicarse, lo que no ocurriría con un ingeniero. Me explico entonces. Soy médico-cirujano de profesión, doctor en Salud Pública y magíster en Administración de Salud y desde hace 21 años estoy a cargo de impartir la cátedra de Evaluación de Proyectos de Inversión al Magíster de Salud Pública, como ramo obligatorio para quienes desean profundizar en la gestión de instituciones de salud. Entonces, conozco perfectamente bien la materia, sé de lo que estamos hablando y todos los años lo he transmitido a mis alumnos durante estas últimas dos décadas, para lo cual he debido combatir cierto analfabetismo financiero del que padece nuestra población. Lo mismo estoy haciendo desde hace tres años con los alumnos de Magíster de Administración de Salud que hemos reeditado en alianza estratégica con la Facultad de Economía y Negocios de la universidad. Es decir, las inversiones son tema de mi completo dominio y, por cierto, en ese contexto, lo son las concesiones.
En efecto, si las concesiones son financiamiento privado de un inmueble para la operación de un hospital público, representan una oportunidad para el sector, más si redundan en mejor mantenimiento de ese capital. Por cierto, ello es válido si la tasa de interés de la operación no tiene utilidades anormales y se acerca al costo de oportunidad país, en ambiente competitivo. Esto es válido también para los equipos clínicos, no solo para los edificios, lo que si bien es complejo por la gran diversidad de los mismos, representa valor por lo difícil que es hoy día para los hospitales conseguir recursos para sustituir los equipos que han cumplido su vida útil o simplemente se han echado a perder irreversiblemente. Tal cosa importa pérdida de continuidad en la prestación de servicios, pues no existe un robusto presupuesto en el subtítulo 29 de inversiones en los hospitales y se debe recurrir a las listas de espera de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, donde las decisiones de inversión se concentran. Entonces, sí, es complejo pero tiene valor agregado, pues el concesionario estaría en la obligación de reponer todo el tiempo, bitácora en mano.
No es raro que los procesos en marcha presenten problemas o que se cometan errores que ponen a las concesiones en tela de juicio y que son aprovechados en su contra, a veces con no poca carga ideológica. Por ejemplo, aquel que dijo relación con la reposición del Hospital del Salvador que se encuentra afortunadamente en curso, donde no tuvo sentido incorporar al contrato servicios que han sido siempre externalizados. En eso coincidimos en su momento con los sindicatos, porque no hacía falta y se confunde un asunto inmobiliario, donde hay necesidades financieras, con asuntos de gasto corriente en que los hospitales siempre incurren y figuran en sus presupuestos. El componente inmobiliario es muy parecido a un crédito hipotecario, donde su departamento será prenda del banco hasta que usted pague la última cuota, pero usted es el dueño desde el momento cero y vive ahí. Nosotros usamos el edificio y los equipos para realizar nuestra tarea, que consiste en la prestación pública de servicios médicos a la comunidad.
Una desgracia de gobernanza, a mi juicio, es que la gestión del inmueble –la administración del contrato– no está en manos de los gestores de la producción de los servicios, quienes han de correr tras intermediarios para resolver problemas del “up-time” de infraestructura y equipos. Así, un tercero “captura” recursos estratégicos críticos para gestionar la prestación de servicios, que es lo que importa a los ciudadanos. El administrador del contrato no puede ser otro que el director del hospital, si bien se entiende el rol último del MOP como agencia calificada en estas delicadas materias.
Está claro que el sector público de salud necesita una expansión presupuestaria relevante para inversiones, considerando la sistemática pérdida de capital que ocurre cada año y los requerimientos de transformación que surgen del perfil demográfico y epidemiológico y del rotundo avance de la industria médica. Tal cosa es singularmente importante y crítica en tiempos de fuerte restricción en la caja fiscal. Es decir, necesidades públicas que crecen a tasas superiores a las posibilidades de realizar una oferta –las inversiones– que permita dar cuenta de las mismas.
En este punto se hace preciso recordar que los hospitales son empresas de servicios que usan intensivamente capital, tecnología y personal especializado para obrar. El Ministerio de Salud, su dueño, no es como la Secretaría General de la Presidencia o el Ministerio de Bienes Nacionales, ejemplos de instituciones fiscales que, como la mayoría, no requieren uso intensivo de capital para producir servicios. El Ministerio de Salud, sin embargo, requiere de inversiones para cumplir su misión, pues en caso contrario hipoteca el futuro y compromete la salud de la población. El Estado debe responsabilizarse de incursionar en el giro. No basta con apropiarse de los hospitales, es necesario hacerlos funcionar con estándares libres de riesgos evitables. Este es el “quid” del asunto, la verdadera discusión de fondo y, en este escenario, las concesiones representan la posibilidad de no seguir postergando decisiones urgentes de inversión.
Lo hemos dicho antes, pero este camino permitió al Reino Unido rescatar su infraestructura pública del deterioro en que estaba hace unas décadas. Hasta el edificio del Ministerio de Finanzas en Londres está en perfecto estado gracias a las concesiones y nadie podría pensar que esté privatizado. Por cierto, cientos de hospitales y escuelas han tenido acceso al mecanismo, que al final no es más que un crédito inteligente.
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