Producto de las quejas del Ministro de Hacienda, estamos asistiendo a un florido debate acerca de las causas de la sobre-ejecución presupuestaria del sector público de la salud, que se expresa en deuda a proveedores, que en buena parte se origina en realidad en un mayor gasto del subtítulo 21 –los recursos humanos-, que ocurre sistemáticamente año tras año y que, como la lluvia en el desierto, implica recursos que el sector asimila y consume en un, dos por tres.
Entonces aparecen los especialistas, por lo general economistas y expertos financieros, que empiezan a hacer la anatomía patológica del problema y a descubrir cómo es que decenas de mecanismos de control del gasto que deberían funcionar, en la práctica fallan. Pero ¿es que de veras se trata de un problema de control de gasto? Me pregunto, entonces ¿en qué mundo vivimos?
Hace mucho rato que en este país se desarrolló, con el advenimiento de las ISAPRE, un robusto sector privado prestador de servicios médicos. Las cifras muestran cómo es que, excluyendo la atención primaria, la mitad de los servicios médicos que son provistos hoy en Chile lo son por el sector privado. Producto de lo descrito, existe una fuerte competencia entre los sectores privado y público de la salud por los recursos para la provisión de esos servicios, en particular por los recursos humanos calificados.
Es decir, la producción pública de servicios de salud dejó de ser una trinchera protegida y ha ido quedando expuesta a los vaivenes del mercado, en este caso, del mercado del trabajo. Hoy el sector público con sus estatutos inflexibles representa el lado más frágil de la ecuación, en particular cuando los recursos escasean, como es el caso de los especialistas médicos. Allí, el sector privado más flexible tiene todas las de ganar. La crisis de la enfermería pasó, porque el mercado del trabajo fue saturado por las universidades públicas y privadas con sus egresados. Pero persiste hoy también una escasez relativa en materia de Técnicos Paramédicos, que pasan fugazmente por los hospitales públicos y que una vez desarrolladas ciertas competencias migran prontamente hacia el sector privado donde les ofrecen un mejor pasar, lo que suele afectar de manera muy importante la producción pública de servicios quirúrgicos.
Lo descrito antes no solo tiene diversas expresiones que son finalmente problemas que aquejan al sector, como la provisión de servicios en el sector público a través de la compra a sociedades médicas, por citar alguno. La creación de fundaciones y corporaciones de ayuda que sortean los estatutos, por citar otros. En rigor, esto no es mucho más que un ajuste de las remuneraciones a precios de mercado, pues los médicos cobran a través de estos mecanismos lo que el mercado está dispuesto a pagarles y no se contratan formalmente al valor del estatuto que regula sus funciones en los servicios del Estado, cuando hay cargos. Piénsese no más en los Anestesistas, escasez de la cual nos hemos ido recuperando muy lentamente. Ahora son los Intensivistas y los Traumatólogos, por citar a algunos. Y también ocurre que se ha desarrollado una estrecha relación entre licencias médicas y horas extraordinarias, detrás de “ingresosobjetivo”.
Y, ojo, no hay hospital público que no esté excedido en el gasto de horas extraordinarias. Y agreguemos en la cuenta la compra de servicios a terceros frente a limitaciones de la oferta pública, que surgen del mismo fenómeno.
Entonces -he aquí una hipótesis plausible-, lo que estamos observando cuando vemos la sobre-ejecución sistemática, no es más que el resultado de la tracción que ha ejercido el mercado del trabajo sobre el sector público de salud –desarrollo del sector privado mediante-, para subir sus niveles de gasto en materia de remuneraciones o, digámoslo de otro modo, de retribuciones al personal. Y esto todavía no alcanza el equilibrio. Pero es inevitable. Es la realidad. La famosa “mano invisible”. Tarde o temprano lo entenderán los que administran el gasto fiscal.
Dr Marcos Vergara, académico Programa Políticas, Sistemas y Gestión en Salud.
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