El uso creciente de licencias médicas por enfermedad común (no atribuibles al trabajo) en los últimos años en Chile -y su predecible incremento asociado al creciente consumo sanitario- se enfrenta a una normativa de regulación vasta e intrincada y a una responsabilidad distribuida y no claramente asignada, lo que representa una fragilidad del sistema.
Producto de lo anterior, el sistema de Licencias Médicas suele operar en Chile como un seguro de último término, frente a carencias globales del sistema de protección social y se le utiliza indebidamente para suplir necesidades de variado orden que suelen tener las personas.
Tal como en otros asuntos públicos, hay limitaciones o constreñimientos en el entorno social y político del problema que no se han estado teniendo a la vista al momento de ponerlo en el debate público. Es posible postular que, por encima de quienes administran directamente el sistema de licencias médicas en la actualidad e incluyéndoles, existe un marco institucional, en su sentido más amplio –las “reglas del juego”-, que determina el comportamiento de los interesados.
Las Licencias Médicas en Chile tendrían, entonces, la función anexa de llenar vacíos de protección social, razón por la que se amplía en la práctica su espacio de operación más allá de lo que establece la norma, dado un marco institucional en que la estabilización de ciertas reglas del juego legitima socialmente que las primeras se utilicen para aquellos y otros fines.
El trabajo realizado explora en las dimensiones antes mencionadas y, desde sus hallazgos, promueve un cambio viable en la institucionalidad del sistema de Licencias Médicas por enfermedad común en Chile para reducir su función anexa y actualizar y fortalecer al mismo tiempo el modelo actual de protección social frente a la incapacidad laboral transitoria.
Se trabajó en el supuesto de que existirían razones, situadas en las visiones de mundo actualizadas del conjunto de actores sociales vinculados al sistema de Licencias Médicas por enfermedad común en Chile, que permitirían comprender la situación actual del mismo. Estas razones, cuando detectadas, harían posible impulsar una actualización de la norma.
Se utilizó el enfoque de Sistemas Blandos de Peter Checkland (1993 y 1994), aplicable a sistemas con alto contenido social y humano en su conformación y funcionamiento. En la metodología propuesta por Chekland (1993) se incorporó un análisis del discurso de las comunidades del sistema de Licencias Médicas y de su entorno inmediato (subsistemas), comprendiendo y explicitando de este modo el sistema actual –la situación problema expresada, desplegada y ampliada (enriquecida)- y realizando las definiciones raíz necesarias para modelar conceptualmente el sistema deseado y contrastar luego ambas cosas. Para ello se realizaron entrevistas semi-estructuradas a 45 actores claves que representan las diferentes visiones de mundo que se deseaba explorar.
Cinco subsistemas fueron identificados en torno al fenómeno central representado por la relación médico-paciente, que es el espacio donde se produce la prescripción y se genera la licencia médica en función de la enfermedad, los intereses del paciente y las razones del médico tratante (ver Diagrama). Cada uno de estos subsistemas corresponde a un espacio en que la realidad es comprendida desde una cierta especialización y suele ser interpretada haciéndose uso de un lenguaje común.
De este modo, el trabajo permitió identificar las principales restricciones o facilidades existentes para producir cambios en la norma y permitió poner las visiones de mundo al servicio de la reformulación del sistema de protección frente al estado de necesidad generado por la enfermedad común, lo que pudo expresarse, finalmente, en una serie de propuestas:
- En el aseguramiento: crear un nuevo sistema que sustituya a los organismos que en la actualidad brindan protección a los trabajadores en la materia, que sea independiente del seguro de salud, que sea único y el mismo para cualquier tipo de previsión de salud y/o de pensiones que tenga el trabajador, que se financie con una prima expresada como porcentaje del monto asegurado (la remuneración) y que sea variable en función de la siniestralidad global del período anterior y que quienes participen del mismo (los aseguradores) cumplan con los criterios de elegibilidad que se establezcan para garantizar su sostenibilidad y buen funcionamiento.
- En la administración: vinculado a lo descrito, crear un organismo único y especializado que administre la transformación que realiza el sistema, que sea efectivo, eficiente, equitativo, transparente y fiscalizable, que tenga atribuciones para realizar las funciones de contraloría –utilizando estándares referenciales- y para sancionar el fraude, que sea regulado y fiscalizado por un agente público (resolviendo de este modo el conflicto de dependencia) y que sea financiado con una porción de la prima.
- Considerando esta forma de resolución del conflicto de dependencia (juez y parte, el que asegura es el que administra) los participantes del nuevo sistema (los futuros aseguradores) sí podrían perseguir fines de lucro. Se debe tener en cuenta que el camino alternativo es hacer de FONASA un contralor semejante a las ISAPRE, lo que algunos especialistas consideran apropiado por los incentivos al control que ello generaría.
- Crear una sola instancia de apelación en un organismo público dependiente de la Superintendencia de Salud, a quien le correspondería a su vez fiscalizar al organismo administrador. La dependencia de Trabajo reduciría el sistema a la relación laboral, en circunstancias de que el mismo contiene una fuerte vertiente terapéutica y de manejo médico. Esta propuesta supone que sería posible resolver, a favor de esta idea, el denominado conflicto de propiedad que en la actualidad está resuelto de manera compartida y no libre de tensiones.
- Separar con claridad la línea de prescripción de la licencia médica de la línea de sustitución de la renta del trabajador, haciendo que la segunda se desprenda de la primera en función de lo normado y no viceversa. Esto implicaría pagar los tres primeros días de licencia o transformarlos en un deducible para todas las licencias.
- Vinculado a lo anterior y considerando la experiencia internacional, estudiar en profundidad la idea de incorporar autorregulación para moderar el uso vs. sus derivaciones en el ámbito de lo sanitario, buscando equilibrar ambas perspectivas en un resultado que se considere económica y sanitariamente aceptable (conflicto económico/sanitario).
- Involucrar al empleador en el pago de la prima del seguro, a objeto de balancear los incentivos que tiene en la actualidad para subdeclarar accidentes del trabajo o incurrir en moral hazard, de modo tal que su comportamiento impacte en el precio de la prima en el período siguiente y le estimule a ampliar su preocupación actual por la salud integral de sus trabajadores.
- Perfeccionar la transición desde la incapacidad transitoria a la incapacidad permanente (pensiones de invalidez), facilitando el proceso a los trabajadores que reúnan las condiciones para pensionarse, al tiempo que brindando una adecuada protección a los trabajadores en quienes esas condiciones todavía no se cumplan.
- Incorporar obligatoriamente el tema específico en la formación médica, en consideración a la trascendencia que el seguro tiene para la sociedad y al rol principal como actor transformador que tiene el médico en el sistema, habida cuenta del valor que las buenas prácticas clínicas adquieren frente a una problemática como las licencias médicas.
- Formular un proyecto de ley que refunda en un solo y nuevo texto toda la normativa jurídica existente, para simplificar su comprensión y facilitar su apropiada interpretación y aplicación hacia el futuro.
- Estudiar la eventual incorporación del empleo informal a este seguro, ampliando su cobertura de protección.
- Como iniciativas a promover: i) una actualización de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales y, ii) el re-estudio (permanente) del seguro de cesantía y, iii) poner a SEGPRES/HACIENDA a la cabeza de un cambio como el que se describe.
- En función al propósito último del sistema, considerar la ética del mismo como un componente central de su identidad y de su forma de funcionamiento e incorporarla al desarrollo de la norma.
[1] Texto Extraído de Tesis para obtener el grado de Doctor en Salud Pública, 2011.
